牛学恩医生的科普号

牛学恩教授从肝论治功能性腹泻经验王新菲 蔡 芳 范苗苗 李 静河南省中医院，河南 郑州 ４５０００８【摘 要】 牛学恩教授认为功能性腹泻的发病关键在于肝郁脾虚，注重“柔肝、舒肝、肝脾同调”的思路，选方用药有其独到之处。【关键词】 功能性腹泻；柔肝舒肝；用药经验 牛学恩教授，河南省中医院主任中医师，研究生导师。从事中医事业近３０年，对于消化系统疾病的中医诊治匠心独具，用方精妙，在运用中医药治疗功能性腹泻方面积累了丰富的临床经验，疗效显著。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，对导师治疗功能性腹泻的部分经验介绍如下。１ 病因病机功能性腹泻在中医学中属于慢性“泄泻”范畴。其病位在脾胃与大小肠，其致病原因有感受外邪、饮食所伤、情志失调或体质虚弱，主要病机是脾胃功能失调，导致中焦运化障碍，气机升降失常，清浊不分，传导失司，引起泄泻。脾胃虚弱、肝脾不和及肾阳不足等，均可导致脾胃功能失常，而发生泄泻。中医运用辨证论治往往能收到很好的效果，治疗当以健脾祛湿为主，或养阴涩肠，或柔肝扶脾，或温补脾肾；参苓白术散、逍遥散、痛泻要方、四神丸、金医肾气丸等成方常用于治疗功能性腹泻，还有医家自拟药方，临床中每获良效。２ 治则治法因此病经检查未能发现可解释症状的器质性疾病以及生化和病理生理异常。导师结合现代社会发病特点，认为功能性腹泻与精神因素密切相关，忧思恼怒、久郁不解导致肝气郁结，气机周流不畅或停滞，日久横逆犯脾，脾气渐虚，湿从内生，升降失常，水谷并走于下而为泻。脾主运化升清，为后天之本，气血生化之源，水谷精微上行下洒，其疏泄之权，在于肝木。“盖肝木生于水而长于土，水寒土湿，生机郁陷，生长发育之机不遂，则肝木郁陷而化风。肝木下陷，郁极而发，为湿土所限，不能上达，势必下行，行则水谷摧注而快行，可见痛泻之状。其发之过激，上冲诸脏，则生疼痛［１］。”肝郁与脾虚互为因果，终成肝脾下陷之势，为功能性腹泻产生的病机和根本原因。因此，导师自拟“柔肝止泻汤”正是以此为理论依据，并经过临床实践验证后形成的治疗泄泻的效方，治病必求于本，形成了“柔肝舒肝、健脾理气”的学术特点。３ 辩证用药导师牛学恩教授治疗本病“重柔肝，重舒肝，肝脾同调”，基本方药如下：乌梅３０ｇ，木瓜３０ｇ，土白术１５ｇ，茯苓２０ｇ，生麦芽２０ｇ。全方共奏柔肝舒肝，健脾理气，收涩固涩之效。方中乌梅为要药，“雪里冻出腊梅花儿开”，梅能够生长在雪里，当然禀有封藏之性，同时它又能在严寒中透出，就有很强大的向外宣泄的力量，因此梅的特点就像一只劲弩，强拉强放，这种矛盾就产生了酸，酸就成了梅的标志性味道。《皇帝内经》说：“味过于酸，肝气以津”；刘潜江说：“盖兹味就收而能致其行之用，就行而不离于收之体。夫行在收中，则收之功神；收在行中，则行之元裕。若止谓其酸收而已，是见其半而失之全者也。”由此可以看出，乌梅为至酸至柔之品，既有阴柔敛藏的作用，同时又有疏泄的作用，非常符合肝脏“体阴而用阳”的生理特点，柔肝、缓肝、舒肝、泻肝，肝气畅达则自能助脾胃后天运化之功。正如近时朱良春言：“梅占春先，得生发之气最早，味虽至酸，然与兜涩之品不可同日而语。”同时，乌梅的酸性也有涩肠止泻的一面。如果说乌梅是体阴而用阳，阴气当权，阳气处于升的初期，那木瓜则是阳气破开了阴气的束缚，阳气当权，体阳而用阴，转而下降，治疗部位偏于身体下部。木瓜气温而质润，胜湿而不伤阴，针对现代人性情急躁、肝气郁结的久泄症状既能祛湿又不燥伤阴津。刘潜江说：“诸风药胜湿而燥血，木瓜和血而行湿，非胜之也”。生麦芽升发肝木，相对于柴胡等舒肝药更加清轻舒散，不耗气。土白术、茯苓、甘草祛湿气而兼健运温运中焦，柔敛之中而有运达，共凑敛肠止泻而不敛其滞，疏肝止痛而不伤其气之功。临证用于功能性腹泻的治疗，较之疏肝破气兼健脾止泻之法，效果更明显。临床应用时，根据患者的具体情况在“柔肝止泻汤”的基础上随证加减。４ 病案举例患者王某，男，４７岁，来诊诉大便稀溏３月余，日行６～７次，腹痛即泻，泻时急迫，泻后痛减，胸胁胀闷，身困乏力，睡眠欠佳，舌质淡，苔白水滑，脉沉稍弦。行电子结肠镜检查未见明显异常。处方：乌梅炭３０ｇ，木瓜２０ｇ，炒白芍２０ｇ，苍白术各１５ｇ，茯苓２０ｇ，陈皮１２ｇ，桂枝１０ｇ，党参１２ｇ，藿香１８ｇ，生麦芽２０ｇ，当归１２ｇ，川芎１０ｇ，车前子３０ｇ，炒白扁豆１５ｇ，甘草６ｇ，７剂，水煎服。并嘱患者保持心情舒畅，注意饮食。复诊诉大便次数减少，仍感乏力，睡眠欠佳，守上方加红参８ｇ，石菖蒲１５ｇ，连服１４剂后大便正常，余不适症状均有明显好转，随访３月，未再复发。参考文献（略）

牛学恩1，高希言2，李振华3（1.河南省中医院 肝胆脾胃科，河南 郑州 450002；2.河南中医学院，河南郑州 450008；3.河南中医学院2010级研究生，河南 郑州 450008）关键词：开玄府法；辛散解表；开门逐邪；通达气机；内科运用“玄府”一词最早见于《黄帝内经》，本是指汗孔，诚如《素问水热穴论》说“所谓玄府者，汗空也”。在《内经》有关玄府理论的基础上，金元四大家之首的刘完素又对其加以发挥，在《素问玄机原病式六气为病》中提出“玄府……乃气出入升降之道路门户也”，为拓宽开玄府法临床运用范围奠定了理论基础。笔者导师牛学恩教授，精通开玄府法，指出凡是能驱邪外达，调达气机者，临床皆可灵活运用开玄府法，此法不局限于治疗表证，对一些内伤杂病及外科疾患的治疗，活用该法，常获佳效。现将笔者关于开玄府法内科运用三层次整理如下，以飨同道。1 开玄府以辛散解表营卫之气内连脏腑，外合皮毛，司玄府开合，为人身抵御外邪的第一道防线。《内经疟论》曰：“腠理开则邪气入，邪气入则病作”。病邪在表，可由表而解，即《内经至真要大论》“其在皮者，汗而发之。”凡是恶寒发热、身痛项强、头痛鼻塞、无汗喘咳、脉浮紧者，为风寒表实证，临床多用辛温之麻黄汤类开玄府以辛温解表；若发热、汗出、咽痛、恶风或微恶风寒，则属风热外感，多用辛凉之剂银翘散类开玄府以辛凉透表；若湿邪在表，身痛无汗，寒凝湿阻之表实证，多用辛温发汗、散寒祛湿之麻黄加术汤以温散之力开玄府、驱寒湿，加白术散寒祛湿之力更显，诚如喻昌所说：“麻黄得术，虽发汗而不至多汗，术得麻黄，行里湿而并可行表湿。”[1]麻黄、白术合用，一宣一运，表开里和，湿邪何存？2 开玄府以开门逐邪外感表邪，卫气被郁，肺失宣降，肺气失宣则咳嗽等症作。给予解表达邪剂后表邪驱除后，肺脏恢复其宣降功能，则咳嗽等症休。若治不得法，邪在卫表，却用抗生素或双黄连、清开灵等凉遏之剂，邪不尽解，反入里，与痰湿之邪交结气道则时时咽喉作痒，痒甚则咳嗽不止，总属邪欲寻其出路也。或医者误失战机，忽视宣发散邪之妙用，而过早治里，关门留寇，迁延日久，肺失宣肃，肝气抑郁而不升，变证出，坏病成。名中医张琼林在总结从医六十余年临床经验时强调，宣透托邪，表不厌宣，有表当散，忌闭门留邪，酿成坏病[2]。《金匮要略》治疗湿证，多用开玄府法，“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，……但微微汗出者，风湿俱去也。”其寒湿犯表者，致身烦痛，以麻黄加术汤发汗祛湿；若风湿在表，见一身尽痛，发热，日晡所剧者，治以麻杏薏甘汤疏风透表，祛湿达邪，使外郁得散，内壅得通。《内经六微旨大论》曰：“少阴之上，热气治之，中见太阳”，少阴与太阳互为表里，若阳气虚衰，卫外之能失权，则太阳感邪最易陷入少阴，此即所谓“实则太阳，虚则少阴”。其治疗根据“表既是邪之入路，亦是邪之出路”[3]原则，当温阳散寒使邪外达，从太阳表解。投麻黄附子细辛汤温经散寒，俾自太阳透入之寒，仍由太阳作汗而解。临床上属沉寒痼冷的慢性患者，发病原因多感外邪，由于阳虚、失治或误治，使寒入到经络、脏腑，不能外达，阻碍气血运行而致疾病顽固难愈。因阳气来复，邪气外发，常呈陈发性。笔者遵《素问至真要大论》病“从外之内者，治其外”的原则，常在温阳散寒的基础上，注重透达发表药的运用，常用麻黄附子细辛汤加味治疗该类疾患。方中麻黄之用在于开表；附子之用在于鼓邪外达；细辛之用在于领邪出表。三药合用则阳气来复，寒邪外达，凝滞得解，气血畅通，诸症自除。反之，“邪陷入里，虽百日之久，仍当引邪由里出表。若但从里去，不死不休”[3]总之，腠理是人体抵御外邪侵入的第一道防线，也是驱邪外达之界。《素问阴阳应象大论》云：“善治者，治皮毛”，开玄府法乃是御敌于外，开门逐寇的治疗原则，在内科杂病的诊断和治疗上，开玄府法应予足够的重视。3 开玄府以通达气机《金匮要略脏腑经络先后病脉证治第一》曰：“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤藏腑之文理也。”由此可知，玄府者，阳气之通道也，亦是气机出入升降之门户也。开玄府法既开皮肤之腠理，亦可使五脏六腑气机畅达，三焦通利，营卫调和，玄府开合正常，推荡邪气表散于外。刘完素谓：“若目无所见，耳无所闻，鼻不闻香，舌不知味，筋痿骨痹，齿腐，毛发脱落，皮肤不仁，肠不能渗泄者，悉由热气沸郁，玄府闭密而气液、血脉、荣卫、精神不能升降出入故也。”[4]而气机升降出入是人体生命活动的根本。《素问六微旨大论》曰：“升降出入，无器不有……故非出入，则无生长壮老已，非升降，则无以生长化收藏。”因“诸气 皆属于肺”，开玄府法，就是通过开宣肺气，使气机通达，表解里和，疏上源以利下流。曾阅儿科名宿董廷瑶所著《幼科刍言》，其治风水浮肿、血尿患者所用越婢加味汤着重开玄府，因肺为水之上源，水湿祛，表气通，肺复宣降则水津可以四布，水道得以通畅，源清则流洁，故能每每获效。笔者认为，开玄府法不等于汗法，其外延包括汗法。玄府闭塞，犹空瓶小口，顿溉不入，为气不出而不能入也。开玄府法，从调节机体升降出入助手，使清者能升，浊者自降，而不强责求汗而使汗出于自然。其临床治疗很多内科疾患时，常用生麻黄、桔梗等，轻而扬之，上达上焦开达肺卫肌表气机，使水道通调，邪气外发。《神农本草经百种录》谓：“麻黄轻扬上达，无气无味。乃气味之最轻者，故能透出皮肤毛孔之外，又能深入积疾凝血之中，凡药力所不到之处，此能无微不至，较之气雄力大者，其力尤大”。笔者正是巧妙地利用了麻黄的独特通达作用，在内科疑难疾患治疗过程中，圆机活用，常获得满意效果。很多患者药后常诉：“一出汗顿时觉得周身舒服”，“汗出后感觉身上好像脱了一层皮似的，轻松很多”，麻黄之用，乃本旋转之机，至圆之用，此即《金匮要略水气病脉证治》所谓“大气一转，其气乃散”也，明此则可应于无穷。综上所述，开玄府法并非外感表证的专利，其既能开泄腠理使邪气外达，也能畅达肺气使气畅邪自出，表解里自和。该法寓意深奥，内涵丰富，对于内科各种阴盛阳虚病证的治疗，若能运用得法，常能收到佳效。参考文献：[1] 喻昌.医门法律[M].北京：中国中医药出版社，2001.143．[2] 张琼林，张善堂.临证碎金录[M].北京：中国中医药出版社，2006.247．[3] 李可.李可老中医急危重症疑难病经验专辑[M].山西：山西科学技术出版社，2005.11，27．[4] 刘完素，张从正，李杲，朱震亨.金元四大家医学全书[M].天津：天津科学技术出版社，1994.488．作者简介：牛学恩（1962-），男（汉族），河南郑州人，河南省中医院肝胆脾胃科主任医师，硕士研究生导师，主要从事消化系统疾病的中西医临床及实验研究。

牛学恩1，李振华2，高希言2 （1.河南省中医院 肝胆脾胃科，河南 郑州 450002；2.河南中医学院，河南 郑州 450008）摘要：目的：浅释临证治疗便秘的点滴经验。方法：通过探讨临证运用一气周流理论治疗便秘的经验，总结便秘治疗的思路和规律。结果：总结出以五脏气机一气周流体系治疗便秘，并在此理论指导下形成临床自拟天露汤，应用于临床，获得满意的疗效。结论：天露汤是以一气周流为指导，以气机升降为基准，并结合多年临床经验总结而成，应用于临床疗效显著，值得推广应用。关键词：一气周流；便秘；气机升降；病机分析笔者从事消化病的中医诊治工作近三十年，在临床实践中揉合郑钦安与黄元御学术思想精髓，逐渐形成“重先天真阳、重一气周流”的学术思想。一气者，阳气也。天之生、长、收、藏，无非一气之流行，而见变化万千。人身小宇宙，亦一气而已。人身之一气周流，即气机之升降出入，如环无端，周流不息。临证时，以一气周流理论为指导，以气机升降为基准，并结合多年临床实践，自拟天露汤加减治疗便秘，效果显著。现将临证治疗便秘的点滴体会，与广大同仁分享。1 便秘病机分析1.1 运化乏力责于脾中焦者，气机轮旋之关键，阴阳升降之枢轴，谓之土也。脾土左升，阴升而化阳，胃土右降，阳降而化阴。枢轴运动，清气左旋，生发之令畅，故温暖而生乙木，升而化火，浊气右转，收敛之令畅，故清凉而化辛金，降而为水。叶氏有言：“脾宣升则健、胃主降则和，太阴得阳则健，阳明得阴则和，以脾喜刚燥，胃喜柔顺，仲景存阴治在胃，东垣升阳治在脾。”[1]阴生于上，浊阴下降，胃以清虚而善容纳；阳生于下，清阳上升，脾以温暖而善消磨。饮入于胃，脾阳磨化，渣滓下传，而为粪溺。临证常见便秘患者，糟粕色黑而不黄者，缘水气旺而土气衰也。《灵枢口问篇》云：“中气不足，溲便为之变。”中气不足，脾郁肝陷，脾色不显，故溲便变色。便秘之治，关键在于运化，而运化之力在于脾，故笔者临证组方时用茯苓、甘草、生白术健脾祛湿，使肝疏泄之路达，乙木畅达，癸水温升，下焦温暖而启窍；半夏右降胃气，使肺肃降之路畅，金水收藏、相火归根，上焦清空而善容。便秘之治，关键在脾之运化、升清，为胃行其津液。脾气健运，津液得行，糟粕得排，此“所谓脾者，孤脏以灌四旁也”[2]。1.2 开闭失职责于肾便秘形成的病机中，先贤[3]有“秘结之由，除阳明热结之外，则悉由乎肾”之论，源于《素问金匮真言论》“北方色黑，入通于肾，开窍于二阴”。糟粕之排泄，本是大肠之能事，但与肾的气化密切相关。肾主水，司二便。肾阳充足，蒸腾肾水布散津液，五脏六腑得润，升降顺行。肾阳虚，水寒不能化气于下，则下焦寒燥生矣。阳主开，阴主阖，阴盛则关门闭涩而便结。另外，水谷入胃，消于脾阳。脾土磨化，全赖于火，秘藏真阳之用也。胃之善纳，功在肾阳；脾之善运，功亦在肾阳。《金匮要略腹满寒疝宿食病脉证治第十》曰：“趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胁疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之”，临证常见腹部不胀满而便秘者，多因肾阳不足，“下焦火衰，不能化下焦之阴，阴主静而不动，真气不能施其运行之力”[4]，开启失职，糟粕不能正常排泄。故笔者临证组方时用肉苁蓉温补阳气、滋润大肠，阳气振奋，寒湿或虚寒之邪温化，糟粕自可温下而通。1.3 疏泄乏力责于肝便秘之成因，缘由大肠传导功能失司，“大肠者，传导之官，变化出焉”（《素问灵兰秘典论》），而大肠之传导，有赖于气机之升降，清气升，浊气降，气机升降有序，大肠方能通降有常，而气机之升降是由肝之疏泄功能调节，故有糟粕疏泄之权在于肝木。肝木者，生发之象也。肝性发扬，饮食渣滓盈满，阻碍肝气布散之道，则肝自行疏泄之力，催之以风力，故传送无阻。若肝失疏泄之能，风木不达，疏泄之令不行，则阴气凝塞，肠道闭阻，大便梗涩难下。冬水闭藏，一得春风鼓动，阳从下起，生意乃萌。中焦斡旋，赖木气以畅达之。然肝木之脏，生于肾水而长于脾土，水暖土燥则肝木发荣，木静而风恬。若水寒土湿，抑遏肝木生发之性，生意不遂，则木郁而风生，横逆脾土使失其顺降之能，便秘之症作矣。总之，饮入于胃，实赖肝木以畅达之，气内郁则物不行，故笔者临证组方时，用色青之桂枝、辛香燥达之川芎，升达肝木，使气机升降有序，便秘之证治亦。1.4 传送失职责于肺肺居胸中，其经下络大肠，与大肠相表里，“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑。肺气下达故能传导”[5]。故糟粕传送之职在于肺金。清代陈士铎《石室密录大便闭结》云：“大便闭结者，人以为大肠燥甚，谁知是肺气燥乎？肺燥则清肃之气不能下行于大肠，而肾经之水仅足以自顾，又何能旁流以润溪涧矣？”肺气之燥缘由土湿不能化气于中，运化水谷于上，故肺脏失其凉润而致燥。肺金内燥炎上，不能下降生阴，无法洒陈于腑，如大旱之望云霓也久矣，大肠以燥金之腑，闭涩不开，道路梗阻而不滑利，故便秘作也。此时水丽于地，天以大气举之，流施潜行，奉生万物，人身亦是也。故治肺金之燥，应健脾升津以润天气之燥，使地气上为云之能事行；右降胃土，肺金下降之路即畅，使天气降为雨，始获春回大地，万物滋生，肠燥之害解矣，诚如叶天士所言：“肺主一身之气化，天气降斯云雾清，而诸窍皆为通利。”故笔者在临证组方时，用紫菀、杏仁润降肺气，火麻仁润肠通便，肺气降、肠燥解则便秘之证不作。综上所述，糟粕传导，其运化之力在于脾，开闭之职在于肾，疏泄之能在于肝，传送之权在于肺。阴盛土湿，乙木郁陷，传送之窍既塞，疏泄之令不行，气机升降出入废止，一气周流不畅，便秘作矣。2 天露汤药物组成及加减组成：桂枝12g，川芎15g，茯苓20g，甘草6g，肉苁蓉30g，杏仁12g，火麻仁15g，生白术30g，紫菀12g，半夏20g加减：湿盛明显者，可加苍术15 g，泽泻30 g；肾阳虚明显者，可加白附片20 g，巴戟天15 g；肝气郁结明显者，可加枳实15 g，柴胡15 g；肺胃不降明显者，可加厚朴18 g，炒卜子30 g；肺火壅盛者，可加玄参15 g，桔梗12 g；胃阴不足明显者，减半夏用量，可加麦冬15 g；肾阴不足者，可加熟地黄30 g，玄参20 g。3 验案举例马某，女，47岁。2010年8月25日来诊。患者诉大便秘结，粪干如羊屎，七八日甚至半月一解，腹部无胀满疼痛，胃脘部烧灼感，口干不欲饮，舌质红，苔白薄腻，脉沉弦滑。此乃阴盛土湿，乙木郁陷，传送之窍既塞，疏泄之令不行所致。处方：桂枝12g，川芎15g，茯苓20g，甘草6g，肉苁蓉30g，杏仁12g，火麻仁15g，生白术30g，紫菀12g，半夏20g，苍术12 g，牡丹皮15 g，砂仁10 g。7剂，水煎服，每日一剂。服用一剂后出现肠鸣，随之即有便意，便后全身轻松。半月后停药，大便正常，后随访亦正常。参考文献：[1] 清·叶天士.临证指南医案[M].上海：上海科学技术出版社，1959-143．[2] 清·黄元御.黄元御医学全书//四圣悬枢[M].北京：中国中医药出版社，1996-780．[3] 清·张景岳.张景岳医学全书//景岳全书[M].北京：中国中医药出版社，1999-1300．[4] 清·郑钦安.医法圆通[M].北京：中国中医药出版社，2009-37．[5] 清·唐容川.唐容川医学全书//中西汇通医经精义[M].北京：中国中医药出版社，1998-22．作者简介：牛学恩（1962-），男（汉族），河南郑州人，河南省中医院消化科主任医师，硕士研究生导师，学士学位，主要从事消化系统疾病的中西医临床及实验研究。通讯作者：高希言（1962-），男（汉族），河南郑州人，医学博士，教授，河南中医学院针推系学术带头人，博士研究生导师。研究方向：针灸理论的应用性研究。

牛学恩1，李振华2，张乾坤2，刘玲2，王新菲2，蔡芳21. 省中医院肝胆脾胃科，河南 郑州 4500022. 河南中医学院，河南 郑州 450008摘要：目的：研究自拟方柔肝止泻汤对功能性腹泻（肝郁脾虚型）的治疗效果。方法：采用随机抽样法，入选年龄18-65岁的功能性腹泻住院患者。治疗组给予自拟方柔肝止泻汤治疗，对照组给予痛泻药方进行治疗，两组疗程均为2周，疗程结束后进行12周的随访。治疗前，做电子显微结肠镜和各项生化检查；治疗过程中，观测患者主要症状的变化；随访期，评价患者主要症状的恢复，观察有无复发。结果：观察两组功能性腹泻患者的治疗效果，治疗组优于对照组。结论：自拟方柔肝止泻汤能较好治疗肝郁脾虚型功能性腹泻，疗效确切，值得临床推广。关键词：柔肝止泻汤：肝郁脾虚；功能性腹泻；泄泻；疗效观察随着人类对自身疾病谱变化的认识，功能性胃肠病日渐受到关注，其中作为功能性肠病典型代表的疾病--功能性腹泻（Functional Diarrhea，FD），尤其受到重视。功能性腹泻是指反复发作的大便稀溏为主要特征，排除器质性病变的肠功能紊乱性疾患，属于中医“泄泻”范畴，是消化科较为常见的疾病。因该疾病缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常，临床治疗效果，尤其是远期疗效，不尽如人意。自拟方柔肝止泻汤是针对功能性腹泻 “脾虚湿阻，肝郁下陷” 的基本病机，在反复研究和临床运用的基础上形成的，临床用于治疗功能性腹泻效果显著。本文将自拟方柔肝止泻汤临床治疗20例功能性腹泻的疗效观察，整理如下。1 资料与方法1.1 一般资料 选择在我院肝胆脾胃科住院的功能性腹泻患者40例，临床诊断均符合罗马Ⅲ诊断标准。采用随机抽样法分为两组。治疗组20例，男9例，女11例；年龄18-65(41.25±3.55)岁，病程0.5-20(2.70±0.35)a；对照组20例，男8例，女12例；年龄18-61(37.85±4.05)岁，病程0.8-19(2.30±0.15)a。两组临床患者的性别、年龄、病史及治疗前的临床资料比例等比较，差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。1.2 诊断标准采用目前国际认同的2006年提出的功能性腹泻诊断标准（罗马Ⅲ诊断标准）：至少75％的排便为不伴腹痛的松软（糊状）或水样便，诊断前症状出现至少0.5a，近3个月症状符合以上标准。1.3 中医证候诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》（试行）[1]而制定。1.4 病例选择标准 1.4.1病例纳入标准 (1)符合西医功能性腹泻诊断标准者；(2)符合泄泻中医诊断标准，且符合中医证候（肝郁脾虚证）诊断标准；(3)年龄18～65周岁；(4)受试者同意，并签署进入研究知情同意书者。1.4.2 病例排除标准 (1)不符合肝郁脾虚证诊断标准者；(2)有特殊原因的慢性腹泻，如甲亢、糖尿病等疾病所致；(3)合并心脑血管、肝、肾、内分泌和造血系统严重原发性疾病以及患有其他正在用药治疗影响试验药物观察的腹泻以外的疾病、精神病患者；(4)有明显兼夹症或合并症者；(5)妊娠或准备妊娠妇女，哺乳期妇女；(6)病情严重，难以对药物有效性和安全性作出确切评价者。1.5 症状积分评定标准症状轻重分级及记分：参照《中药新药临床研究原则》（试行）[1]而制定。症状轻、重分级见表1，其中无症状者记0分，轻、中、重级分别记1、2、3分。表1 症状积分表症状轻（+）中（++）重（+++）大便泄泻大便不成形3-4次/日大便稀溏5-6次/日大便如水样>6次/日便溏不爽偶有时有一直伴有胸胁胀闷偶尔发生胸胁胀闷，半小时内自行缓解每天发生胸胁胀闷，2小时内自行缓解呈持续性胸胁胀闷，需服药控制脘腹胀满食后有，半小时内自行缓解食后有，2小时后自行缓解整日脘腹胀满食少纳呆食欲较差，食量较少低于1/3食欲不佳，食量减少1/3以上终日不欲进食，食量减少1/2以上嗳气每日少于4次每日4-10次每日多于10次肠鸣偶有时有持续不已抑郁或烦躁偶有易发生经常发生神疲懒言精神不振，不喜多言不问不答精神疲倦，嗜睡懒言多问多答精神萎靡，偶语（其中无症状者记0分，轻、中、重分别记1、2、3分）1.6 治疗方法治疗组患者给予柔肝止泻汤（乌梅30g、白芍30g、炒白术15g、茯苓20g、甘草6g、生麦芽15g）；对照组患者给予痛泻要方（炒白术30g、炒白芍20g、陈皮15g、防风10g）。中药饮片由河南中医院院统一购置，每次煎煮7剂，采用YFY13/ 3A 型号的煎药机煎药，每次加水4000ml，密闭煎煮40min，取汁3000ml，在无菌条件下，密封，每袋200ml，每次1袋，每日2次，早晚口服。14d为一疗程。共观察1疗程。1.7 疗效判定标准参照《中药新药临床研究原则》（试行）[1]而制定。临床痊愈:大便次数、量及性状恢复正常，伴随症状及体征消失；好转:大便次数每日2-3次，近似成形，或便溏而每日仅1次，伴随症状及体征积分较治疗前减少70％以上；有效:大便的次数和质有好转，伴随症状及体征总积分较治疗前减少35％以上；无效:达不到上述标准者。1.7 统计学处理 采用SPSS15.0统计软件进行统计学处理,计数资料采用χ2检验,计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。2 结果(见表2)结果示治疗组总有效率高于对照组，差异有显著性意义(P<0.05)。表2 两组患者临床疗效比较 例(％)组别n临床痊愈好转有效无效总有效率治疗组209(45.0)7(35.0)1(5.0)3(15.0)(85.0)对照组204(20.0)5(25.0)5(25.0)6(30.0)(70.0)注：治疗组与对照组相比差别有显著性意义（P<0.05）。3 讨论祖国医学无肠易激综合征之病名，根据功能性腹泻的主要临床表现，应属于中医学“泄泻”范畴。中医学认为该病位在肠，与肝、肾、肺、脾胃等脏腑有关，尤其与肝脾功能失调最为密切，肝郁脾虚型颇为多见。脾主运化升清，为后天之本，气血生化之源，水谷精微上行下洒，其疏泄之权，在于肝木。“盖肝木生于水而长于土，水寒土湿，生机郁陷，生长发育之机不遂，则肝木郁陷而化风。肝木下陷，郁极而发，为湿土所限，不能上达，势必下行，行则水谷摧注而快行，可见痛泻之状。其发之过激，上冲诸脏，则生疼痛。”[2]肝郁与脾虚互为因果，终成肝脾下陷之势，为功能性腹泻产生的病理机制和根本原因。而自拟方柔肝止泻汤正是以此为理论依据，并经过临床实践验证后形成的治疗泄泻的效方。全方用乌梅、白芍柔肝木，兼用生麦芽升发肝木；用炒白术、茯苓、甘草祛湿气而兼温运中焦，柔敛之中而有运达，共凑有敛肠止泻而不敛其滞，疏肝止痛而不伤其气之功。临证用于功能性腹泻的治疗，尤其是用于肝郁脾虚型的泄泻，较之疏肝破气兼用健脾止泻之法，效果亦明显。总之，中医药治疗功能性腹泻方面，有着西医无法替代的重要作用。在从事多年脾胃病治疗的实践中，针对本病病因病机及临床特点，并总结黄元御学术经验，治疗本病形成自拟方柔肝止泻汤，临床验证效果显著，值得临床重视。参考文献：[1] 郑筱萸. 中药新药临床研究指导原则[M].北京:中国医药科技出版社,2002: 364;141;143.[2]黄元御．四圣心源[M]．北京:中国中医药出版社,2010: 103.作者简介：牛学恩（1962-），男（汉族），河南郑州人，河南省中医院消化科主任医师，硕士研究生导师，学士学位，主要从事消化系统疾病的中西医临床及实验研究。通讯作者：李振华（1985-），男（汉族），河南太康人，河南中医学院2010级在读研究生。研究方向：中医药防治脾胃病的研究。

长期拉肚子的病人，在生活中很多，有的人就因为这个小病治疗了几十年，花钱很多，疗效却不好。一般都是刚吃几天药时，效果还行，几天后或者停药后，症状就反复。有的病人，来我们门诊的时候，带着厚厚一打的肠镜单和其他化验单，有的病人就因为这个病折磨得不想活了，“活着没有一点意思”。一般来说，结肠炎治疗的疗程是半个月，2个疗程的效果是很高的。可这一个简单的 “肠炎”，有这么难治吗？你们就不反思一下，你们是不是治疗错了？其实，这可能是消化科常见的一种疾病----肠易激综合征。它是慢性、反复发作、以肠道运动功能障碍为主，难以用解剖、病理及生化检查解释的症候群，即排除器质性病变的肠功能紊乱性疾患。这个病，从西医上来说，是胃肠疾病伴有心理疾病的一种疾病；从中医上来说，有肝郁脾虚、肾阳虚衰、脾虚湿盛等不同情况。不管是中医或者是西医，针对病因的治疗才是根本的治疗。西医治疗，不针对心理治疗，是不能治愈的！有人做过统计，肠易激综合征的发病率占消化科腹泻患者的60％，误诊的病人很多，甚至那些知名的消化科专家有的也不能识别，导致这些病人长期奔波于大医院之间，花钱不少，效果不好！对于是不是肠易激综合征的鉴别，有一下几条很常见：（1）病史很长，自觉全身哪都不舒服。（2）都有“过度”检查及治疗经过。（3）往往有形象丰富的诉说：过分关注大便（把正常当异常），排气，躯体变形（常做美容，减肥），吃保健品，咽部不适，过度心细，易被暗示。（4）患者候诊不耐烦，频频叩门，言行举止让人心烦。（5）难以解释的各处疼痛（肛门疼，胸疼，腰背疼，乳房疼），镇痛剂无效，经历多次手术（常见胆囊、阑尾切除术、乳房、脊柱、剖腹探查等手术）却疗效不佳。（6）胃肠镜检查高度敏感，进镜困难，呼痛不止或频频呕吐，打嗝。（7）自带一张病情介绍，唯恐有任何遗漏（符合率＞90％）（8）口苦、口干、舌苔厚。（其实并不干并不苦）口腔异味。（9）说话滔滔不绝，难以打断，或答话表现反应迟钝，所答非所问。（10）反复不断地重复着某个不适症状，唯恐医生没有听清或没有注意自己的诉说。（11）反复多次出入于门诊室咨询医师同一个问题，唯恐自己挂一漏万。

夏天很多人都会有这样的经历：暴雨来临之前，人们总会有闷燥不安的感觉。这正是因为自然尚未完成“地气上为云，天气下为雨”之天地交泰状态，天地不交，人也会相应失去平衡，而雨后天气就会让人觉得清爽。张锡纯说：“人身之有汗，如天地之有雨，天地阴阳和而后雨，人身阴阳和而后汗。”上属天象应于人身，就相当于烦躁之人，服用开宣玄府药之后，身上出现微微汗出，阴阳得以调和，烦躁自然消解，诚如清代著名医家喻嘉言所说的“天地郁蒸，得雨则和；人身烦躁，得汗则解”。笔者在临床上遇到心烦的患者，经常运用开玄府法使元真通畅、阴阳交泰，“得雨”、得汗而解。 开玄府法的内涵远远比汗法更广泛，玄府乃元真之气流通之处，此处闭塞，犹输液之瓶，气不入则液不能出。开玄府法，从调节人身气机升降出入着手，清者能升，浊者自降，使人身大气旋转，不强责求汗而使汗出于自然，此即《金匮要略水气病脉证治》所谓“大气一转，其气乃散”也，明此则可应于无穷。临床运用开玄府法治疗很多内科疾患时，在扶正气的基础上，加用生麻黄、桔梗等开玄府药，轻而扬之，上达开宣肺卫肌表气机，使水道通调，邪气外发，机体才有可能逐渐恢复正常。

生活中，我们发现阴雨天人们经常会困，这时候睡觉会睡得很香。而失眠的病因是阳不入阴，既然下雨能使人睡意加重，从这一点就可以肯定下雨的过程就是由阳入阴的过程。但是怎样能使阳入阴的呢？仔细观察下雨的过程就明白了。下雨的过程实际上就是地气蒸腾水汽，使水汽气化上升成云，乌云弥补，遮天蔽日，在遇到冷物的情况下下降成雨。这个过程我们每个人都应该知道。但是细心的人都会有这样一个常识：阳光普照，不会下雨，及时下也雨量也不大。天人相应，下雨是这样，失眠治疗亦如此。临证治疗上，大致可以分为三种情况。一是阳虚：阴盛逼阳外越，浮阳不得潜藏，上扰心神而形成失眠。犹如冰封天气，水中乏阳，无力升腾，很少布雨。二是阴虚无以敛阳。犹如天有云，云少，天却烈日当头，如何能下雨？而我们的气象工作者就知道，在云少的情况下降雨，需要往高空投放冷CO2，目的不正是起到遮日、收敛、凝聚的作用吗？三是中焦升降受阻。犹如云升雨降之道路不畅，云不施雨不布，阳气自然不敛。人身小宇宙，临证治疗失眠，就是想办法让人体里出现下雨的象。理明则法显，法显则方出。理法大象明了，触类自然能旁通。

肿瘤病因究竟为何？其实对于肿瘤的成因及其病变过程，《灵素百病始生篇》云：“帝曰：积之始生，至其已成，奈何？岐伯曰：积之始生，得寒乃生，厥乃成积也。寒性凝敛气血，故积因寒生，至气血与邪胶结，而厥逆不行，其积乃成也。”《难经》曰：“积者，阴也，故沉而伏，五脏所生，其始发有常处，其痛不离积部，肿块上下有所始终，左右有所穷处，死不治。聚者，阳气也，阳伏而动，六腑所生，其始发无根本，其痛无常处，可移动，虽困可治。”《内经》云：“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”，“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”；《外证医编》指出“正气虚则成岩”；《活法机要》指出“壮人无积，虚人则有之。脾胃怯弱，气血两衰，四时有感，皆能成积”；《医宗必读·积聚》日：“积之成也，正气不足而后邪气踞之”，因“阳化气、阴成形”，“阳气者，烦劳则张”，肾主藏精、主封藏，故笔者认为肿瘤属于肾阳虚衰，不能封藏肾精，积阴而成。肾阳虚衰、阴寒积沉为其最主要的根本原因。由于肿瘤之病机为肾阳虚衰、虚阳外越、冰结三焦、寒邪闭表。因此在肿瘤时，要以扶助肾阳为主，兼顾脾胃；收敛阳气为辅，兼开表窍。先后天阳气得补则三焦冰结得化真阳敷布，浮阳收表闭开，肺气自宣，伏寒外透，使盘踞在经络之湿痰死血得排。三焦气化之妙，表气通则里气和，肺气宣则水道通。需要指出的是：因“积阴之下，必有伏阳”，常见肿瘤患者有虚火症状，此虚火产生的原因是积阴，临证时少用点清热解毒药是可以的，但是不能一味清解，以免虚火无休无止。

有的人，脸上长了痘痘、嗓子痛痒、口腔溃疡等，就认为是上火了，要败败火才行，于是急忙买来双黄连口服液、排毒养颜胶囊、牛黄解毒片等清热解毒的药物去火。有的清后症状反复发作，有的越清火越大，却不考虑这是不是实火？以致频频伤害阳气，导致男人没一点男人味，小孩长大后体弱多病等。 其实，这样的上火，可能恰恰是阳气不足的表现。大家只知道去火，而不知火有实火、虚火之分，实火可以清，虚火却不能。 中医认为:上有火，下必有寒。从字面上看，为什么说“上”火呢？上火就说明火正常情况下应该是在下面的，收藏在下面。上面有火，就说明火下不去了，绝大部分是因为人体阳气太虚了，相当于人体下面全是冰天雪地，阳气怎么能潜下去呢？这时万万不可用苦寒之药败火，而应该化下面的寒冰使阳收藏于下。寒冰一化，气机畅通，阳气就能顺利藏在下面，以备后用。如果不明白火产生的原因，一见火就一味败火则仅存的一点阳气也会被消灭，就会出现阳虚表现:面色灰白或黯淡或苍黄、蜷卧嗜睡、说话声音低沉，没有底气、少气懒言、身重怕冷、精神萎靡、白天想睡，睡不着、腰膝酸软、膝下清冷、自汗、浑身无力、口淡无味、口吐清水、口干不欲饮，即使饮水亦喜热饮、喜暖喜按、腹泻、女性白带异常等。这些都是阴气盛阳气衰的典型表现，即使表现出“上火”的症状，也是阳虚导致的虚火。 临床中常见的口腔溃疡、扁桃体炎、牙龈出血、流鼻血、失眠等，大部分都是虚火引起的，它常常伴有上述的阳虚表现。还有一些人，稍吃点热性食物(如烧烤、油炸食品、龙眼等)就上火，可是也不能吃凉东西，这都是典型的阳虚导致的虚火。这些火都不应该清，而是应该使火收藏于下。治疗这些虚火的方法就是补充阳气，阳气足了，火自然就降下来了。 临床中常见的便秘病人，有的靠服用清热解毒药来改善症状，可停药后就不行了。他们来门诊时，一看面色晦暗，说话有气无力，有的甚至一周不解也不觉得腹胀，显然是阳虚，即下面寒冰，这种便秘为寒秘，相当于冬天水龙头冻住了。试问:你是硬通呀，还是用温水化开呀？很明显，就是补阳来化开下面的寒冰，而绝不是清热解毒或者是单纯通下。 阳气对你有多重要 ？ 阳气对人体到底有多重要？牛学恩说，阳气是人体立命之根，人体全凭这一点阳气而生，一分阳气，即一分生机。人时时都离不开阳气，人的智商高低、生长发育得快慢、抗病能力的大小、意志的坚定程度、反应的快慢等等，都跟阳气密切相关。人的每一个动作，每一个思维，都是在阳气的帮助下才完成的，从另一方面也说明了人时时都在消耗阳气。人的生、长、衰、老过程，实际上也是阳气支配下变化的过程。看看那些动不动就输液，经常服用清热解毒药的小伙子，一动就出汗、经常感冒、坐那时弯着腰、说话声音低沉、没有一点阳刚之气，真是未老先衰呀。 道家养生追求的最高目标就是“纯阳为仙”，同时认为“纯阴为鬼”，过去人们都认为这是一种迷信的说法，但是也从一个侧面反映出了阳气的重要性。 损耗阳气的五大罪魁： 我归纳总结了阳气受到伤害的五大“罪魁祸首”: 1.滥用寒凉药物。就像上文所提，人们频繁使用清热解毒药物去火，只能暂时缓解症状，但是会导致病症反复发作，如口腔溃疡等，都是源于治疗方法的不恰当。 2.滥用抗生素。从中医角度讲，抗生素也是苦寒的药，不可长期使用。长期使用，必致阴盛阳衰。 3.紧张压力、熬夜。中医认为，阳气者，烦劳则张。晚上睡眠是人体阳气收藏的状态，收藏的好坏直接影响着阳气多少。若收藏的少，阳气不足则虚火上炎。晚上不仅不收藏，还过度消耗，当人体长期处于透支状态，阳气日益减少，各种慢性病就会渐渐出现。 4.食品和环境污染。医学研究表明，现在男性精子精液量减少、生育能力出现问题，也跟环境污染、化学洗涤剂等应用有关。我们都说男人为阳，女人为阴，这也是阳气衰败的表现。 5.常在空调房。四季养生，就应该顺应天地的变化而养，春夏时万物发芽、生长，阳气由内向外生发，这时候，我们也应该顺天地之性而养生，春夏冷空调、晚起、少运动都有碍生发，不利于养生。相反，秋冬，万物收获、封藏起来，我们也应该收藏起来，而暖气、早起、多运动也不利于收藏阳气。

“血不利则为水”，出自《金匮要略·水气病脉证并治第十四》中，明确指出了血瘀可以致使水肿病，诚如尤在泾注云：“曰血分者，谓虽病于水，而实出淤血也”。水湿痰饮和瘀血的形成和发展，均与气机阻滞密切相关。气为血之帅，若遇肝气郁滞，不能行其疏泄之能，则水湿痰饮凝聚而不布运，血液失其布散而不敷和；肺失宣肃，一身之气瘀滞，水道不能通调；中焦枢轴不转，气血升降失宜，脾胃不能行其斡旋枢转之能；心阳不足，阴霾四布，阳光不得下照；肾水寒凝，水湿不得布散上达等皆可致使痰饮水湿及瘀血形成。水与瘀血二者，为形异而源同，皆是阴邪，缘由阳气不畅所致。若瘀血日久，必阻滞五脏运行、人身一气周流。影响肝之疏泄及肺之通调水道时，左右者，阴阳之道路也，气机不畅，水湿之邪发之必然；影响中焦枢机运转时，水湿不得运化，湿阻中焦亦是必发；影响心肾相交时，阴阳分离，上炎之火方炽而下焦之水泛滥。 总而言之，水湿之邪与瘀血往往相互影响，皆是人身气机周流不畅所致，祛湿与活血皆是为了使之周流不息，往来无端而已。临证应用时，要时刻关注人身元气及其运转。再遇到水肿日久者，不要忘记活血也是使大气运转的一种方式，也是治疗水肿的有效方法之一。